Escalera analgésica de la OMS

La Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también conocida como “Escalera del dolor de la OMS” o “Escalera terapéutica del dolor de la OMS”, es una expresión original del inglés acuñada en el año 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer. Sin embargo, no debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.

La escalera básica consta de 3 niveles, aunque en situaciones extremas puede alcanzar un 4 o 5 nivel:

• Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes.
• Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes.
• Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes.

Respecto a los fármacos podemos distinguir: 

1. Fármacos no opioides o de primer escalón (dolor leve): Estos analgésicos tienen una efectividad limite conocida como, techo analgésico, es decir, aunque se aumente la dosis, no se calmará (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez. 

• AINE (Analgésicos antinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco. 
• Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol o dipirona.

2. Opioides débiles o de segundo escalón (dolor moderado):  en este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico.

• Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), oxicodona a dosis bajas, dextropropoxifeno, propoxifeno (darvon), y buprenorfina.

Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).

3. Opioides fuertes o de tercer escalón (dolor grave): en este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea.

En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario. 

• Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína, levorfanol.

4. Analgesia radical o de último escalón (dolor grave refractario): cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón.

Finalizo hablando de los fármacos coadyuvantes: su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia.

• Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos, neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides, relajantes musculares, calcitonina, antieméticos, antiespásticos y anestésicos locales.

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